L'uomo si presenta con una diminuzione della vista dopo un trauma oculare

Un uomo di 33 anni si è presentato al pronto soccorso del Tufts Medical Center dopo essere stato aggredito 2 giorni prima.

Il paziente è stato inizialmente visto al pronto soccorso di un ospedale esterno, dove era stato valutato per dolore all'occhio destro, arrossamento, lacrimazione e visione offuscata prima di fuggire. Non era riuscito a procurarsi il collirio prescritto in quel momento e si è presentato al nostro istituto a causa del peggioramento dei sintomi.

La sua storia medica includeva schizofrenia e disturbo da uso di alcol con frequenti visite al pronto soccorso negli ospedali locali per sequele associate. Non aveva alcuna storia chirurgica. Ha approvato il fumo di un pacchetto da un quarto di sigarette e il consumo di circa 1 litro di vodka al giorno. Non aveva allergie e stava prendendo un antipsicotico orale. Ha negato qualsiasi storia di problemi oculari.

L'acuità visiva senza correzione era 20/60 nell'occhio destro e 20/20 nell'occhio sinistro. La pupilla destra era rotonda e non reattiva; la pupilla sinistra era rotonda e minimamente reattiva. Non vi era alcun difetto pupillare afferente relativo in nessuno dei due occhi. La tonometria ha dimostrato una IOP di 23 mm Hg e 17 mm Hg rispettivamente negli occhi destro e sinistro. La visione dei colori era completa bilateralmente. Aveva un'esotropia destra prominente ma con piena motilità e campi visivi di confronto.

L'esame del segmento anteriore dell'occhio destro ha dimostrato edema periorbitale e palpebrale, emorragia sottocongiuntivale e chemosi, cornea chiara senza alcuna abrasione o lacerazione e una camera anteriore profonda con un piccolo filamento fibrinoso sul margine pupillare inferotemporale. Le cellule della camera anteriore erano difficili da apprezzare al capezzale. All'esame del fondo oculare dilatato, presentava aree di commotio retina nella periferia retinica inferiore e inferonasale, ma nessun'altra anomalia. L'esame dell'occhio sinistro era insignificante. Una TAC delle orbite ha mostrato gonfiore dei tessuti molli periorbitali destri, fratture croniche lievemente scomposte delle ossa nasali e nessun altro risultato acuto.

Il paziente è stato visitato in studio 2 giorni dopo per una valutazione completa. Durante questa visita, l'acuità visiva è stata misurata a 20/100 nell'occhio destro e 20/50 nell'occhio sinistro. All'esame con lampada a fessura, nell'occhio destro sono state rilevate da 3 a 4+ cellule fini della camera anteriore e 2+ bagliori. Ha iniziato il trattamento con prednisolone acetato sei volte al giorno e ha continuato con ciclopentolato due volte al giorno.

Dopo aver saltato l'appuntamento di follow-up di 1 settimana, il paziente è tornato 2 settimane dopo. Stava usando il collirio come indicato e ha riferito che il dolore agli occhi e la sensibilità alla luce erano migliorati, ma continuava ad avere una visione offuscata intermittente nell'occhio destro. L'acuità visiva era scesa a 20/400 (20/200 con foro stenopeico) nell'occhio destro ed era stabile a 20/25- nell'occhio sinistro. Aveva una pupilla destra farmacologicamente dilatata e una visione a colori in entrambi gli occhi. La PIO dell'occhio destro mediante applanazione è stata elevata a 41 mm Hg e migliorata a 25 mm Hg dopo terapia topica in studio; successivamente è stato iniziato il trattamento con dorzolamide-timololo e brimonidina. All'esame, l'emorragia sottocongiuntivale si era risolta e si notavano solo rare cellule e tracce di riacutizzazione. Aveva segni di cataratta precoce nell'occhio destro e un ampio rapporto coppa-disco bilateralmente, senza evidenza di coppettazione. L'esame della retina ha mostrato un foro maculare nell'occhio destro e per il resto era insignificante. È stata eseguita l'imaging OCT della retina.

Vedi la risposta qui sotto.

Nel contesto acuto del trauma oculare, è necessario innanzitutto escludere diagnosi urgenti ed emergenti. La rottura del globo o la lesione oculare penetrante (con o senza corpo estraneo intraoculare), l'emorragia retrobulbare che porta alla sindrome compartimentale orbitale e la frattura orbitale con intrappolamento dei muscoli extraoculari sono emergenze oftalmiche che richiedono un intervento chirurgico acuto. Queste condizioni sono in genere evidenti sulla base dell'esame clinico, dell'imaging radiografico e di un'ulteriore anamnesi di supporto, sebbene alcune lesioni penetranti possano essere più subdole. Un'attenta valutazione di questo paziente ha escluso queste diagnosi.

Il peggioramento della vista dopo il trauma, la pressione intraoculare elevata e le cellule della camera anteriore suggeriscono molteplici diagnosi che contribuiscono alla sua presentazione. Per i pazienti con questo tipo di profondo deterioramento della vista, l'OCT può essere non solo un utile complemento all'esame clinico, ma anche uno strumento essenziale per ottenere una diagnosi. In questo caso, l'OCT della retina ha dimostrato la presenza di un foro maculare a tutto spessore dell'occhio destro, fornendo una probabile spiegazione per la sua acuità visiva (Figura 1).